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一、发生原因:   人流手术后“不干净”是由于术后宫腔内有妊娠物残留、出血引起的症状,是吸宫不全造成的不完全流产。国内报道其发生率为1.48‰。一般在吸宫术后,出血量少,持续3~5 天。若吸宫后发生阴道流血时间长,持续10 天以上者,应作B 超以确定宫腔内是否有残留物,以确诊人流不全。根据本院对人流不全的研究提示,人流不全最容易发生的高危人群是多次人流尤其是近期重复人流、人流时的胚囊过小或过大。   1、手术者技术不熟练,不能掌握吸刮干净的征象;   2、术时负压过低、吸管太细或橡皮管太软;   3、术后未认真检查吸出物是否完整、是否符合妊娠月份;   4、妊娠合并子宫肌瘤、子宫畸形等造成宫腔形态异常;   5、受术者有多次宫腔手术史。   二、技术性限制:   近几年开展的超声可视(或监视下)人流手术等,极大的提高了手术安全性,但仍然无法完全避免人流不全。   1)、超声监视下的吸宫术   1)、术中超声分辨率有限,虽能指引术者清除大块妊娠物,但对于微小残留物(直径1-5

mm)却无能为力。这些残留物因有少量生长能力,或被包裹在血块中随之机化,术后体积可以增大,被B超发现。   2)、刮宫时,妊娠物被展平,贴于宫壁,B超下看似被清除,但术后又重新恢复原状,而被B超发现。   3)、少数患者因出血量多,残留物结合紧密,无法被清除,以至遗留至术后。   2、宫腔镜下吸宫术   1)、操作复杂;   2)、要有专门的医生;   3)、有宫腔镜手术的风险;   4)、术中依靠机械膨宫,镜面易被血粘液沾上 成像不清;   5)、吸管内径受限;   三、诊断:   人流术后阴道出血时间长达15天以上,采用一般对症治疗方法无效时,应考虑为吸宫

不全。

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盆腔检查时发现子宫颈口松,有血自宫腔内流出;子宫大于正常而且较软;尿妊娠试验可以为阳性;B超提示子宫腔内有残留物。刮出物同样应送病理检查。   四、处理:   1、再次刮宫术   对于人工流产术后残留传统的治疗方法就是再次刮宫,但因组织机化,紧贴宫壁,给手术造成一定的困难,临床上常常会多次清宫。再次手术也令患者对手术存在

恐惧心理,给患者带来了痛苦,同时增加了子宫内膜的创伤导致官腔或宫颈粘连,影响月经甚至生育等一系列术后并发症的可能性。宫腔镜技术的开展虽然为残留的诊治提供了新的方法,但也存在相应的严重并发症风险。人工流产后宫腔内残留,常有较长时间阴道出血,使病人心情紧张,且出血时间过长还会诱发子宫内膜炎,若再次直接宫腔操作更易发生子宫穿孔,宫腔感染,粘连等并发症。另外。产后近期、哺乳期、剖宫产后近期妊娠、有近期或多次人工流产史、子宫极度倾屈、生殖道畸形、有子宫穿孔史等都是再次刮宫术的危险因素。   所以再次刮宫术益处是快速见效,弊处是再次经历手术风险、有加重内膜损伤的可能性。   1)药物保守治疗   2)国内外均有用前列腺制剂的报道,如米索 600ug 或卡孕栓0.5 mg 有效率80%以上。   3)单孕激素治疗 安宫黄体酮能迅速修复子宫内膜,大剂量服用后突然停药,导致子宫内膜撤退性出血,宫腔内残留的蜕膜组织随子宫内膜一并剥脱排出,起到药物性刮宫的作用。   4)雌孕激素序贯治疗 模拟正常月经周期,用药疗程14~16天,乙烯雌酚1mg,每日一次

;服乙烯雌酚的后12 天加安宫黄体酮12mg,每日一次,停药后等待子宫内膜的撤退性出血。口服雌激素可使子宫内膜迅速修复,出血停止,利于与残留物粘连处子宫基底膜增生修复。残留物与子宫壁分离,同时雌激素使子宫收缩力增强,使子宫口松弛。口服孕激素使增

生的子宫内膜转化为分泌期,停药

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后由于雌孕激素迅速撤退,模拟正常月经,子宫内膜完整剥脱,残留物随之排出,这在临床上称为药物刮宫。人工流产术后及时使用人工周期疗法,

一定程度上降低了流产后月经异常、宫腔粘连和继发闭经的可能性,减少了人工流产远期并发症发生的可能性。   5)米非司酮片 为孕激素受体拮抗剂,可促使绒毛及蜕膜组织变性坏死;可减低清宫手术难度并缩短手术时间。但其不利于子宫内膜的修复, 临床出血时间长易并发感染等。对于与宫腔致密粘连的机化组织,单用米非司酮作用不令人满意。

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  文章来源:   上海市第一妇婴保健院 妇科   作者简介:   王海云 主任医师

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